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El aumento en la expectativa de vida de la población, el acceso más temprano a mejores métodos diagnósticos y la evolución de la cardiología intervencionista, han modificado el perfil de los pacientes referidos para cirugía cardiaca. La proporción de sujetos de alto riesgo se ha incrementado significativamente, con un mayor número de ancianos, cirugías cardiacas previas o serias enfermedades asociadas. Las tasas de morbilidad y mortalidad permanecen altas en varios subgrupos de estos pacientes.
Los métodos existentes para evaluar el riesgo preoperatorio e intentar predecir los desenlaces en postoperatorio de cirugía cardiaca distan de ser perfectos. (1) (2) La forma más común de estratificación es mediante el uso de puntajes clínicos como el Parsonnet Score y Euro-SCORE.
(3) (4) Sin embargo, muchas de estas herramientas de evaluación no son rutinariamente utilizadas en la valoración preoperatoria debido a su complejidad e imprecisión cuando son aplicadas a un individuo en particular; (5) (6) además, todos estos índices tienden a sobrestimar la mortalidad en pacientes de alto riesgo, a la vez que pueden subestimar la mortalidad en los grupos de riesgo bajo o moderado. (2)
En consecuencia, aunque tales puntajes pueden ser útiles cuando se comparan desenlaces entre unidades quirúrgicas cardiacas, ninguno tiene suficiente seguridad para identificar individuos que experimentarán un evento adverso, con un nivel aceptable de sensibilidad y especificidad. Por otra parte, si bien se conocen varios factores de riesgo relacionados a mal pronóstico postoperatorio, entre ellos, edad avanzada, capacidad funcional reducida preoperatoria, insuficiencia renal, diabetes mellitus, cirugía de urgencia o función ventricular disminuida, estos factores bien definidos de incremento de riesgo no son modificables y es poco lo que puede hacerse para controlarlos. (7)(8)(9).
Variables de laboratorio o marcadores séricos, solos o en combinación con las herramientas existentes para la evaluación de riesgo, podrían ofrecer mayor seguridad en la predicción de eventos de morbimortalidad postoperatoria y de ser modificables, tener considerable valor clínico.
Niveles de hemoglobina ligeramente por debajo de los valores considerados normales han sido identificados como un predictor independiente de mala capacidad funcional y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. (10) Además, informes recientes sugieren que en enfermos coronarios llevados a intervencionismo percutáneo o cirugía cardiaca, igualmente los niveles bajos de hemoglobina o hematocrito (Hb/Hto) podrían asociarse con mal pronóstico. (11) (12) Dado que la anemia es un factor potencialmente modificable, su identificación en pacientes con enfermedad coronaria o valvular que van a ser llevados a cirugía en forma electiva, permitiría diseñar esquemas terapéuticos encaminados a corregirla y posteriormente evaluar el impacto de este tratamiento sobre los desenlaces postoperatorios.
Por otra parte, mecanismos inflamatorios son hoy considerados esenciales en el desarrollo y la progresión de la enfermedad ateroesclerótica, también como en la patogénesis de la trombosis coronaria. Varios marcadores inflamatorios, incluyendo el recuento leucocitario, han sido identificados como fuertes predictores independientes de futuro riesgo cardiovascular en pacientes no quirúrgicos. (13) (14) La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) es un sensible marcador circulante de inflamación y en la actualidad se considera que su medición contribuye a evaluar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. (14) A pesar del importante papel de la inflamación en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular, muy pocos estudios con un adecuado número de pacientes han evaluado la relación de los valores preoperatorios de la proteína C reactiva y del recuento leucocitario, con los desenlaces postoperatorios. El estudio con muestra de mayor tamaño encuentra que los pacientes con valores preoperatorios más altos de PCRas tienen mayor incidencia de infecciones postoperatorias o mortalidad intrahospitalaria. (15) Sin embargo, el estudio es retrospectivo y establece un punto de corte arbitrario en 0.5 mg/dL para definir “bajo” o “alto” estado inflamatorio, como grupos de comparación.
El estudio de Ahlsson no encuentra asociación entre PCRas preoperatoria y la aparición de fibrilación auricular postoperatoria. (16) En la serie de Milazzo (17) se sugiere que la PCRas puede ser usada como un marcador pronóstico útil en pacientes sometidos a cirugía de revascularización de miocardio (RVM). No obstante, el escaso número de pacientes, la restricción de los desenlaces a eventos isquémicos recurrentes y la técnica de medición empleada (nefelometría) suscitan interrogantes. Estos datos justifican estudios adicionales para definir el papel del estado inflamatorio preoperatorio sobre los desenlaces intrahospitalarios a mediano y largo plazo.
El péptido natriurético tipo B (BNP) es secretado principalmente desde los ventrículos del miocardio en respuesta al estrés de la pared; promueve natriuresis, diuresis y vasodilatación. El nivel sanguíneo de BNP está elevado en pacientes con enfermedad cardiaca, especialmente en aquellos con falla cardíaca y es un importante indicador pronóstico tanto en falla cardiaca como en infarto agudo de miocardio, en donde niveles elevados identifican pacientes en alto riesgo de dilatación ventricular progresiva, falla cardiaca o muerte. (18 –20) El BNP proporciona también información útil en presencia de disfunción diastólica y ayuda en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. (21)
Además, es liberado en respuesta a isquemia miocárdica, presumiblemente como un resultado de incremento en el estrés de la pared. (22) La capacidad del BNP para integrar los efectos de varias expresiones de disfunción miocárdica lo hace útil como un indicador de pronóstico cardiovascular en muchos contextos. Reportes preliminares, sobre un número reducido de pacientes, sugieren que la determinación de BNP perioperatoria podría ser útil en predecir algunos desenlaces adversos en postoperatorio de cirugía cardiaca. (23) (24) (25) Estos hallazgos provenientes de pequeños estudios retrospectivos requieren confirmación en estudios prospectivos grandes de cohorte.
Este estudio intenta definir si existe una asociación independiente entre valores séricos preoperatorios de hemoglobina, hematocrito, recuento leucocitario, proteina C reactiva o péptido natriurético tipo B y la morbimortalidad temprana y tardía postoperatoria. Un aporte valioso a la evaluación preoperatoria podría ser la definición de un marcador sérico cuantitativo, costo-efectivo, que tenga una demostrada asociación independiente con variables importantes como la mortalidad o el bajo gasto cardiaco postoperatorio.